我市创新实施医疗费用网上审核制度，建立医疗费用监控体系，将审核监控重点由医疗机构延伸到医务人员，实现了对临床诊疗行为的及时预警、有效管控。

        一是建立基础数据库，开发网上审核程序。在使用嵌入式接口的医疗机构试行医嘱处方附带医师信息实时上传，门诊慢性病实行电子处方管理，医保医师开出的处方信息直接上传社保经办机构。同时，建立疾病编码库，医疗机构在病人出院结算前将出院诊断的疾病编码上传社保经办机构，并设立开放性编码，允许医疗机构将少数目前ICD-10编码库中没有的疾病编码上传备案；完善诊疗项目库和药品代码库，与实时上传医嘱处方相结合，对医嘱项目标注药品和医用材料的单价、品规、产地信息；建立医保医师信息库，所有医保医师，均按程序纳入医保医师库，未纳入医师开具的处方，网上审核系统自动中止上传。

        二是设立费用监测体系，管控医师医疗行为。以监控医保医师医疗行为为主线，拓展监控项目，设立了二十七项监控指标，主要包括医保医师医疗费用筛查指标，对同级同类同科室医保医师的医疗费用及构成进行排比，对开取处方费用异常、排名居前的医保医师进行重点监管；参保人员费用情况筛查指标，对存在过度治疗或多次收治不符合入院条件的医保医师，重点核查；大型仪器检查阳性率监控指标，在上传信息中统计出大型仪器检查的阳性率，对同一时间内开具检查阳性率较低的医师重点监控；按临床科别统计药费占总费用的比例、检查费占总费用的比例、范围外费用占总费用比例指标监控医保医师诊疗行为。

        三是提升审核监控效率，实现违规预警提示。通过实施费用网上审核、建立监控预警体系，将医疗费用事后审核的单一模式改进为事前介入、事中监督、事后审核相结合的综合审核监管方式，能有效地锁提高反欺诈效率；通过监控指标统计，对高收费检查化验项目费用异动情况实施重点管控，并及时与临床医师沟通，保证检查检验项目应用合理；及时向医院反馈预警信息，发挥自我纠错功能，避免了事后审核监督不到位的缺陷；对核实的违规诊疗行为，按考核标准进行扣分，累计扣分达到一定限度的医保医师，给予相应处分，记入卫生信用档案，并书面通知定点医疗机构及本人，从而引导医保医师自觉规范行为，提高服务质量和服务水平。