| 潍人社发〔2010〕41号 各区人力资源和社会保障局、市属各开发区劳动人事局： 为加强城镇职工医疗保险基金支出结算管理，规范城区职工医疗费用结算程序，保障我市城镇职工医疗保险城区统筹工作的顺利实施，经研究制定了《潍坊市职工医疗保险医疗费用城区统筹结算办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二〇一〇年四月一日 抄：各县市人力资源和社会保障局，社会保险事业管理中心 潍坊市职工医疗保险医疗费用城区统筹结算办法 第一条 城镇职工医疗保险城区统筹后，对定点医疗机构实行分级结算管理的模式。市、区社会保险事业管理中心（以下简称社保中心）按权限要求分别负责城区参保人员在指定医疗机构的门诊慢性病和住院费用审核结算以及日常监督检查工作。 第二条 各区城镇职工基本医疗保险统筹基金支出总量实行计划控制，支出总量包括其参保人员应由统筹基金支出的全部住院医疗费用和慢性病门诊医疗费用。 各区参保人员就医发生的应由大额医疗保险基金和公务员医疗补助基金支出的医疗费用，由各区社保中心从市社保中心拨付的大额医疗保险周转金和公务员医疗补助周转金中据实支出。 第三条 市、区社保中心与定点医疗机构结算城镇职工基本医疗保险住院费用时，在坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则基础上，采取“总量控制、弹性结算、节约奖励、超支分担”为主、危重症病人大额费用年终补贴和单病种结算为补充的复合式结算办法。 参保人员出院时，应按服务项目方式只与医院结算应由个人自付的医疗费用。 第四条 住院费用总量控制是指根据各定点医疗机构近年参保病人医疗费用情况，在医疗年度初确定各定点医疗机构本年度住院费用预算总量（预算总量=总住院人次×次均住院费用标准）。 市社保中心结算的定点医疗机构的预算总量指标由市社保中心确定，各区结算的定点医疗机构的预算总量指标由区社保中心根据其近年收治参保住院人次情况和住院费用情况提出意见，报市社保中心综合平衡确定。 第五条 弹性结算是指对定点医疗机构住院费用超预算总量的合理部分，在一定范围内按不同比例进行偿付。定点医疗机构弹性结算比例由市社保中心按统一标准确定。 第六条 市、区社保中心根据统筹基金收支结余情况，对收治重症高费用病人较多、医疗资源配置变化较大、超预算总量较多的定点医疗机构，可在年终予以补贴。各区社保中心对结算定点医疗机构提出年终补贴意见，报市社保中心综合平衡确定。 第七条 各区社保中心对结算医疗机构的年终补贴部分和弹性结算应负担部分所需资金，计入该区基本医疗保险统筹基金支出计划。 第八条 市、区社保中心与结算医疗机构按照复合式结算办法结算城区参保人员住院费用，据实结算城区参保人员特殊慢性病门诊医疗费用。 市、区社保中心之间内部分别据实结算各自参保人员的住院费用和特殊慢性病门诊医疗费用。 各社保中心与其他社保中心结算本地参保人员医疗费用存有异议的，应协商解决；达不成一致意见的，报市社保中心确定。 参保人员因所在单位缴费不及时造成医疗费用暂缓支付的，个人先垫付医疗费用，待单位缴费后，到参保地社保中心按规定处理。 第九条 市社保中心负责制定定点医疗机构医疗服务协议文本并报市人社局备案。市、区社保中心分别与结算定点医疗机构签订医疗服务协议。各区签订的协议报市社保中心备案。 第十条 市、区社保中心要加大对定点医疗机构的监督检查和费用审核力度，重点检查以各种方式转移、瞒报医疗费用、不合理降低医疗服务水平等逃避总量控制结算办法的违规行为。对违反规定的，要通过拒付结算定额、扣减年度保证金等方式予以处罚。 第十一条 本办法自2010年4月1日起执行。 |
