| 潍人社【2011】39号 各县市区人力资源和社会保障局、市属各开发区劳动人事局，各参保单位，各定点医疗机构： 为进一步完善我市城镇职工医疗保险制度，增强医疗保险基金支撑和抗风险能力，有效提高城镇职工医疗保险保障水平，为参保职工提供更加便捷高效的医疗保障服务，按照省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》（鲁人社发[2010]58号）、《潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》（潍政发[2010]9号）和《关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见》（潍人社发[2010]30号）等文件要求，决定自2011年4月1日起，实行城镇职工医疗保险市级统筹。现将有关问题通知如下： 一、增加门诊特殊慢性病病种。将冠心病（心功能三级）、冠脉支架植入术后抗凝治疗（限术后2年）、类风湿性关节炎、系统性硬化、慢性肾功能衰竭（氮质血症期和肾功衰竭期）、血友病、骨髓移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异等八种慢性病纳入门诊特殊慢性病管理范围。 患上述疾病的参保人员申报门诊特殊慢性病，应向用人单位提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，统一报参保地社会保险经办机构。对于患冠心病的，参保地社会保险经办机构应于每年5月份、11月份组织体检认定；其余的随时受理认定。对符合条件的参保人员，发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》。 二、门诊特殊慢性病医疗保险待遇。参保人员因患上述门诊特殊慢性病，在一个医疗年度内发生的门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准。其中，在不同级别的定点单位发生门诊医疗费用的，按照就高原则承担起付标准。 起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，血友病、骨髓移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异患者个人自负10%，其他五个病种患者个人自负20%，其余由统筹基金按规定支付。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的30%。 一个医疗年度内，统筹基金支付的门诊医疗费用最高限额：类风湿性关节炎、系统性硬化为3000元，冠心病为4200元，慢性肾功能衰竭、冠脉支架植入术后抗凝治疗为7200元。 三、降低精神病患者门诊治疗个人自付比例。精神病患者门诊治疗该病发生的医疗费，起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，个人自付比例由10%降低为5%。 四、提高女职工生育定额标准。对参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育医疗费实行定额结算。定额标准：剖宫产为3600元，非剖宫产为2500元。 五、统一住院费用结算办法。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，采取“总量控制、弹性结算、节约奖励、超支分担”为主、危重症病人大额费用年终补贴和单病种结算为补充的复合式住院费用结算办法。 市社会保险经办机构根据每个县市前三年基本医疗保险统筹基金支出情况，核定各县市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度支出总量。支出总量包括其参保人员应由统筹基金支出的住院医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费用。各县市社会保险经办机构负责核定每个结算医疗机构的住院费用总量指标，报市社会保险经办机构备案。 各区结算的定点医疗机构住院费用预算总量指标，由区社会保险经办机构提出意见，报市社会保险经办机构综合平衡确定。 具体结算办法按潍人社发[2010]41号文件的有关规定执行。 六、实行分级结算管理制度。城镇职工医疗保险市级统筹后，市、县（市、区）两级人力资源和社会保障部门原管理的定点医疗机构原则上纳入全市定点范围，实行分级结算管理。县市社会保险经办机构结算医疗机构名单由市社会保险经办机构确定。 市、县（市、区）社会保险经办机构按权限要求负责全市参保职工在其结算医疗机构发生的住院费用和门诊慢性病费用审核结算以及日常监督检查工作。 七、实施时间。本通知自2011年4月1日起施行。 二○一一年三月二十五日 为顺利实施职工医疗保险市级统筹，保证寿光、青州职工医疗保险平稳过渡，经市局领导研究确定，癫痫、颈腰椎间盘突出、银屑病、肾病综合症、慢性胆囊炎、白癜风、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、前列腺增生等9种门诊特殊慢性病暂仍在两地保留，但自2011年3月20日起不得再新增享受人员，按以下规定享受门诊慢性病待遇，两地应积极创造条件逐步过渡到市级统筹政策上来。 9种门诊特殊慢性病患者年度内发生的门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准。其中，在不同级别的定点单位发生门诊医疗费用的，按照就高原则承担起付标准。 起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，患者个人自负20%，然后由统筹基金支付。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的30%。 一个医疗年度，统筹基金支付的门诊医疗费用最高限额：前列腺增生、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、癫痫为1200元，颈腰椎间盘突出、银屑病、肾病综合症、慢性胆囊炎、白癜风为2400元。 二○一一年三月二十日 |
