| 各县市区人力资源和社会保障局，市属各开发区劳动人事局： 根据《潍坊市人民政府办公室关于城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》（潍政办字【2012】173号）要求，现就城镇居民基本医疗保险市级统筹有关问题提出如下处理意见，请认真贯彻执行。 一、关于缴费标准及缴费期 （一）2013年度个人缴费标准按原标准执行。自下一医疗年度起实行全市统一的缴费标准，具体缴费标准另行制定。 （二）城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次。缴费期统一定为每年9月1日至12月20日。未在规定缴费期内缴费的，年度内不再办理参保缴费手续。 二、关于医疗年度 城镇居民基本医疗保险医疗年度为每年1月1日至12月31日,其中学生医疗年度为当年9月1日至次年8月31日。 三、关于医疗待遇标准 全市城镇居民基本医疗保险待遇自2013年1月1日起执行全市统一标准。具体标准另行制定。 四、关于参保人员就医管理 （一）参保人员可在全市范围内城镇基本医疗保险定点医疗机构中任意选择就医医疗机构，无需办理转院手续。 （二）参保人员就医时应持身份证、社保卡等有效证件办理联网就医手续。治疗终结后，参保人员只结算应由个人自负部分的费用，其余部分由社会保险经办机构与医疗机构结算。 （三）参保人员确需转往省内其他城市住院就医的，凡具备联网结算条件的，应按要求办理联网就医手续。 （四）参保人员不按规定办理联网就医手续所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。因医疗机构原因导致参保人员未联网就医的，由医疗机构承担相关医疗费用。 五、关于基金征缴管理使用 （一）城镇居民基本医疗保险基金城区实行统收统支，县市实行调剂金办法。各县市以上年度申请财政补助人数的筹资总额为基数，按5%的比例于每年3月份上解调剂金。 （二）各县市区完成征缴计划且财政补助及时、足额到位的, 医疗费超出支出计划的合理部分由市城镇居民基本医疗保险基金予以调剂;未完成征缴计划或财政补助未及时足额到位导致的减收部分，以及超出支出计划的增支部分,由各县市区自行筹资解决。 （三）城镇居民基本医疗保险基金执行统一的财务会计制度、内部审计制度和社会保险基金预决算制度。 六、关于经办管理体制 （一）各级社会保险经办机构在经办管理上实行标准统一、分级经办的管理体制。关于参保登记、缴费申报、基金征缴、就医管理、待遇支付、财务管理等方面的规范性政策由市人力资源和社会保障局统一制定，市社会保险经办机构指导各县市区经办业务。 （二）对定点医疗机构采取分级管理的结算模式。市本级负责三级医院（潍坊市益都中心医院除外）医疗费用的结算和监督管理，各县市区负责辖区内二级及以下医疗机构的医疗费用结算和监督管理。各区与辖区内指定的定点医疗机构日常结算所需资金，由市社会保险经办机构统一下拨。 （三）各级社会保险经办机构每季度对参保人员流动就医发生的支付费用相互结算。城区参保人员在各县市就医发生的支付费用，由市本级与各县市结算。 各类在校学生及其他未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门（急）诊医疗费用，由其参保缴费地社会保险经办机构负责审核报销工作。 （四）积极推进总额预付与按项目付费、人头付费、病种付费等相结合的复合式付费方式，建立实施城镇居民基本医疗保险医疗费用预付制度。预付标准参照上年度实际支付医疗费用，按一定比例确定，到年底统算。 （五）社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用实行预留保证金制度。社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，应严格审核，对符合支出规定的先支付90%，其余10%作为保证金，年底根据对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策规定及服务质量考核情况，分别予以处理。 （六）各级社会保险经办机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议，通过协议规范各定点医疗机构医疗服务行为，保证参保人员合法权益。 本意见自2012年 12月10日起施行，有效期至2015年12月9日。 2012年12月9日 |
