关于印发《潍坊市居民基本医疗保险有关问题处理意见》的通知

潍人社【2014】84号

各县市区人力资源和社会保障局，市属各开发区劳动人事局：

为切实做好《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》（潍政发【2014】15号）的贯彻实施工作，市局就居民基本医疗保险有关问题提出了具体处理意见，现印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。

                               2014年8月26日

潍坊市居民基本医疗保险

有关问题处理意见

    为切实做好居民基本医疗保险工作，根据《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》（潍政发【2014】15号）有关规定，制定本处理意见。

一、关于参保范围

本市行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民（不包含灵活就业人员）。

二、关于参保方式

（一）具有本市户籍的参保人员，应在户籍所在地，以村（社区）为单位集体组织参保，缴费档次以家庭为单位选择。

（二）大中专院校、市属学校全日制在校学生以学校为单位参保，缴费档次可以自行选择。

其他在本地长期居住的居民参照办理。

三、关于参保需提供的材料

（一）参保居民按户填写的《居民基本医疗保险参保登记表》。

（二）具有本市户籍的参保居民凭户口簿、身份证参保。需提供准确的姓名和身份证号码（身份证号码必须为18位数）。

（三）无本市户籍的学前儿童首次参保，可提供父母一方本市居住证、房产证、劳动合同或工作证明等任一有效证明，姓名及身份证号码（新生儿可提供出生医学证明）。

（四）无本市户籍的其他居民首次参保，需提供本市居住证、房产证、劳动合同或工作证明等任一有效证明，身份证原件及复印件（身份证号码必须为18位数）。

四、关于参保缴费流程

（一）个人医疗保险费的筹集。居民个人医疗保险费的筹集以村（社区）为单位进行。由村（居）民委员会逐户填写《居民基本医疗保险参保登记表》，代收医疗保险费，出具《山东省社会保险基金专用票据》，做到一户一票据。对票据的号码实行连码管理，对开具时作废的票据不允许撕毁，保留其原始痕迹。

（二）个人医疗保险费及参保资料的上缴。各村（居）民委员会将代收的医疗保险费、单据存根、《居民基本医疗保险参保登记表》、《潍坊市居民基本医疗保险参保情况明细表》、《潍坊市居民基本医疗保险参保情况汇总表》（登记表、明细表、汇总表需经办人及负责人签字并加盖公章）一并上缴至当地镇政府（街办）。

镇政府（街办）对各村（居）民委员会上缴的医疗保险费、单据存根、登记表、明细表、汇总表进行审核、汇总、统计，将医疗保险费上解县（市、区）居民基本医疗保险财政专户；将相关责任人签字后的明细表、汇总表分别报至县级社会保险经办机构和财政局。镇政府（街办）负责将居民参保信息录入居民医保信息管理系统，报县级社会保险经办机构审核备案。

县级社会保险经办机构对各镇（街）上报的参保人员登记信息与缴费数额核对无误后予以确认。

票据由财政部门负责发放、回收、登记、核销。《居民基本医疗保险参保登记表》由镇（街）社会保险经办机构留存。

（三）参保信息公示与证件发放。镇政府（街办）将县级社会保险经办机构确认的“参保情况明细表”导出并打印，由村（居)民委员会负责在各村（居)进行公示(公示期7天）。公示无误后，由镇政府（街办）负责将有关证件发放到每户居民手中。

（四）大中专院校、市属学校以学校为单位组织参保。学校负责参保学生信息录入、代收医疗保险费，按程序审核、确认、公示后，到当地县级居民基本医疗保险经办机构办理参保手续。

（五）参保人员续缴医疗保险费时，按照参保登记渠道确认缴费档次，按规定的缴费流程续缴医疗保险费。

五、关于参保信息变更

居民参保缴费后，如需变更参保信息的，可到参保地镇（街）社会保险经办机构办理，社会保险经办机构要对变更的信息做好登记备案。

（一） 参保地、缴费档次的变更。

以村（社区）、学校为单位集体参保的人员，由村（社区）、学校在缴费期内及时办理人员增、减手续并确认参保人员的缴费档次。

学生因学籍变动致使参保登记地发生变动的，可以由新参保地社会保险经办机构直接增员，不需要学生回原参保登记地办理减员。

参保人员变更缴费档次，可以在缴费期内按照参保登记渠道进行变更。在一个医疗年度内，参保人员的参保地、缴费档次不得变更。

（二）姓名、身份证号码的变更。

以村（社区）为单位参保的人员变更姓名、身份证号码需村（居）民委员会进行核实，出具详细情况说明并加盖公章，然后由村（社区）居民医保业务经办人员到镇（街）社会保险经办机构办理。

以学校为单位参保的学生变更姓名、身份证号码需持户口簿或学校出具的变更情况说明，由个人到县级社会保险经办机构办理变更手续。

（三）联系电话、家庭住址等其他个人信息可随时变更。

（四）居民医保转职工医保的，携带身份证、劳动合同或单位出具的用工证明，到居民医保参保地镇（街）社会保险经办机构办理减员手续，然后按职工医保有关规定参保。

（五）参保人员死亡的，其亲属要及时携带死亡证明、社保卡到参保登记地办理注销手续。

六、关于政策的调整和衔接

（一）2015年度居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。

（二）居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录按我市基本医疗保险有关规定执行。其中药品目录中乙类药品、诊疗项目、高值医用耗材等单项收费较高的，个人首先自付一定比例后纳入统筹支付，具体办法另行制定。

（三）全市执行统一的门诊特殊慢性病病种。一个医疗年度内，参保人员发生的符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的医疗费，超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。具体门诊特殊慢性病病种及支付标准另行制定。

（四）学生因放假、外地实习等原因，在异地发生符合规定的住院医疗费用，根据其缴费档次和就医医院级别，按参保地就医支付标准执行。

（五）参保人员门诊抢救无效死亡的，门诊抢救费用作为一次住院费用，由其家属持门诊抢救病历、收费单据、医疗费用明细及情况说明等材料到参保地社会保险经办机构按规定报销。

（六）已取得城镇居民医保或新农合门诊特殊慢性病资格的居民，其病种居民基本医疗保险仍然保留的，已取得的门诊特殊慢性病资格继续有效。县级社会保险经办机构要做好《门诊特殊慢性病医疗证》的换证、制证工作。

原城镇居民医保参保人员门诊特殊慢性病信息自动转入居民基本医疗保险信息系统。原新农合的参合人员可持《新农合门诊特殊慢性病医疗证》或其他有效证明，到参保地社会保险经办机构办理门诊特殊慢性病信息录入。

（七）新生儿自出生之日起1年内可随时参保，超过1年的按缴费期规定执行。

新生儿自出生之日起3个月内跨年度参保的，可只缴纳参保年度的医疗保险费，自缴费年度1月起享受医疗保险待遇。

（八）以学校为单位参保的学生，在缴费期内缴纳次年医疗保险费，不再执行按学制缴费的规定。

原已按学制缴费的学生，不再补缴个人缴费差额部分，按其预缴费年度，享受第一档缴费标准的医疗保险待遇。对于学生有意愿按第二档缴费标准享受医疗保险待遇的，可申请退回历年预缴医疗保险费，按第二档缴费标准重新办理当年缴费手续。

自2015年1月起，学生医疗年度由每年9月1日至次年8月31日调整为每年1月1日至12月31日。

已缴纳2014年度医疗保险费的学生，医疗待遇享受到2014年底。2014年9月至12月按新医疗年度计算，执行2014年度医疗保险政策。

未缴纳2014年度医疗保险费的新生，可补缴2014年度医疗保险费后，享受2014年9月至12月的医疗保险待遇。

七、关于参保人员就医管理

（一）参保人员市内就医时应持身份证（未成年人可持户口簿或户籍证明）、社保卡等任一有效证件办理联网就医手续，参保人员不按规定办理联网就医手续所发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。因医疗机构原因导致参保人员未联网就医的，由医疗机构承担相关医疗费用。

（二）因无第三方责任人的意外伤害事故发生的住院医疗费用，定点医院要严格审核，确认无责任人的，纳入基本医疗保险基金支付范围，联网结算住院医疗费用。

（三）参保人员长期居住在外地，申报异地就医的，各地应随时受理并严格审核，并在5个工作日内办结。

八、关于经办管理体制

（一）各级社会保险经办机构实行标准统一、分级管理、分级经办、分级负责的经办管理体制。关于参保登记、缴费申报、基金征缴、就医管理、待遇支付、财务管理等方面的规范性政策由市人力资源和社会保障部门统一制定，市社会保险经办机构指导各县市区经办业务。

（二）各社会保险经办机构负责与指定的定点医疗机构进行结算，并进行日常监督管理。市本级负责三级医院（潍坊市益都中心医院除外）医疗费用的结算和监督管理，以及省级联网就医结算平台的费用结算。各县市区负责辖区内二级及以下医疗机构的医疗费用结算和监督管理。

（三）以学校为单位参保的新入学学生，入学当年发生的医疗费用，原参保地属潍坊市内的，由学校参保地社会保险经办机构按规定垫付，各社会保险经办机构再按季度互相结算；原参保地属潍坊市外的，由原参保地按规定解决。

（四）参保人员因转院、急诊、出差探亲、学生放假实习等原因发生的住院未联网医疗费用，由患者先行垫付。医疗终结后，持住院病历、相关检查化验单、费用明细、收费单据等相关证明材料到参保地社会保险经办机构审核报销。

九、关于对医疗机构的结算管理

（一）社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费用结算执行“总量控制、定额结算、结余留用、超支分担”的结算方式。具体办法另行制定。

（二）社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费用结算实行预留保证金制度，对符合支出规定的先支付90%，其余10%作为保证金，年底根据定点医疗机构考核情况，分别予以处理。

（三）各级社会保险经办机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议，通过协议规范各定点医疗机构医疗服务行为，保证参保人员合法权益。

十、关于基金征缴管理使用

（一）居民基本医疗保险实行调剂金办法。各县市区以本年度筹资总额为基数，2015年按照《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定比例，2016年以后县市按20%的比例、区按30%的比例，按季度上解调剂金。市本级与医院结算所需资金，由各县市区社会保险经办机构分别按实际统筹支付额上解。各级社会保险经办机构每季度对参保人员流动就医发生的垫付费用互相结算。

（二）各县市区完成征缴计划且财政补助及时、足额到位的, 医疗费超出支出计划的合理部分由市居民基本医疗保险基金予以调剂;未完成征缴计划或财政补助未及时足额到位导致的减收部分，以及超出支出计划的增支部分,由各县市区自行筹资解决。

（三）医疗年度开始后，参保人员因各种原因不再参加居民基本医疗保险的，已缴医疗保险费不予退还。在医疗年度开始之前因身份变更或死亡等原因已缴纳的医疗保险费，可凭相关证明到当地社会保险经办机构办理退款手续。

本意见自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。