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各县市区人力资源和社会保障局、市属各开发区劳动人事局，各定点医疗机构：

为认真贯彻落实《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）》（潍人社[2012]148号），切实做好城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作，现就有关问题提出如下处理意见，请认真贯彻执行。

凡按规定参加城镇居民基本医疗保险的人员，纳入城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”）覆盖范围。

普通门诊统筹医疗年度为每年1月1日至12月31日。其中各类在校学生为当年9月1日至次年8月31日。

2013年3月31日前签约的参保人员以及按规定参保的新生儿，在本医疗年度内，自签约次月起享受普通门诊医疗待遇。

（一）普通门诊统筹实行签约式医疗服务。参保人员可在市人社局公布的普通门诊定点医疗机构范围内，按照就近就便原则，自主选择一家作为本人签约医疗机构。各类在校学生实行集体签约办法，即以学校为单位，统一选择一家定点医疗机构作为该校全体参保学生的签约医疗机构。未按规定办理签约手续的，不享受普通门诊医疗待遇。

（二）普通门诊统筹实行联网结算。参保人员门诊就医时，应持本人身份证、社保卡等有效证件到签约医疗机构办理联网就医手续；治疗终结后参保人员只结算应由个人自负部分的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。未联网就医发生的门诊医疗费用不予报销。

（三）参保人员连续治疗不超过5天的，作为一次就诊处理，只负担一次起付标准。

1、签约主体：参保人员应与选定的门诊定点医疗机构签订《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》（以下简称服务协议），明确双方的权利义务。

新生儿参保缴费后，其法定监护人应及时与选定的门诊定点医疗机构签订服务协议。

2、签约时间：签约时间为每年9月1日至12月20日，服务协议自次年1月1日起生效。其中各类在校学生集体签约时间为每年8月1日至12月20日，服务协议自签约次月起生效。

2013医疗年度的签约时间为2012年12月1日至2013年3月31日，服务协议自签约次月起生效。

3、信息核对与录入：参保人员与门诊定点医疗机构签约后，由签约医疗机构负责将签约信息及时录入信息管理系统。社会保险经办机构应积极指导协助门诊定点医疗机构做好信息核对及录入工作。

1、协议有效期限：服务协议签定后一个医疗年度内不得变更（学生升学或因签约医疗机构被暂停、取消定点资格的除外）。参保人员下一医疗年度不变更签约医疗机构的，原服务协议继续有效。

2、协议变更办法：参保人员（不含在校学生）下一医疗年度确需变更签约医疗机构的，可在签约期内与重新选定的门诊定点医疗机构签订服务协议后，持身份证、社保卡等有效证件及服务协议到所属的社会保险经办机构变更签约信息。新服务协议自次年1月1日起生效。

3、集体协议变更办法：在校学生确需集体变更签约医疗机构的，统一由所在学校于每年的8月1日至31日期间，先与原签约医疗机构解除签约，再与新选定的门诊定点医疗机构签订服务协议，持服务协议到所属的社会保险经办机构变更签约信息。变更后的签约信息由学校负责通知本校参保学生。新服务协议自当年9月1日起生效。

4、身份转换协议变更办法：参保人员身份由未成年居民转变为学生的，由所在学校为其变更签约医疗机构，自变更次月起享受有关门诊医疗待遇，原服务协议自动终止。

普通门诊医疗费用实行预拨制度。各县市区社会保险经办机构根据各门诊定点医疗机构当月签约人数确定门诊统筹费拨付额。拨付额按90%预拨，其余10%按规定拨付。

（一）社会保险经办机构对门诊定点医疗机构实行协议管理，通过双方签订协议，明确医疗机构的服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩措施，规范定点医疗机构服务行为，保障参保人合法权益。

（二）建立年度考核制度，将门诊就诊率、门诊次均费用、资金使用率、投诉率等指标纳入门诊定点医疗机构年度考核范围。具体考核办法另行制定。

（三）定点医疗机构普通门诊统筹支付费用年底清算时，超出核定总额的，超出部分由定点医疗机构承担；低于核定总额且资金使用率达到70%以上的，结余部分留在定点医疗机构结转下年度使用；资金使用率低于70%的，据实结算。

普通门诊统筹基金是城镇居民基本医疗保险基金的组成部分，预拨门诊医疗费用和结余结转资金，只能按规定用于城镇居民普通门诊医疗，严禁以任何形式、任何借口挪作他用。

（四）各门诊定点医疗机构应建立和完善普通门诊统筹内部管理制度，配备专职管理人员，严格执行有关政策规定，认真履行医疗服务协议，积极做好相关管理及服务工作。