| 各县市区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市属各开发区劳动人事局、财政局、卫生局： 为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发【2009】66号）要求，结合全市城镇居民医保工作实际，研究制定了《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 附：《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）》 潍坊市人力资源和社会保障局 潍坊市财政局 潍坊市卫生局 二〇一二年十一月二十一日 潍坊市城镇居民基本医疗保险 普通门诊统筹办法（试行） 第一条为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条 城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“门诊统筹”）是指参加本市城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个医疗年度内达到一定起付标准，符合规定的普通门诊医疗费用，由城镇居民门诊统筹基金按比例报销的制度。 第三条 建立普通门诊统筹制度应遵循以下原则： （一）坚持在保障住院和门诊大病的基础上低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担； （二）坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率； （三）全市统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一经办管理。 第四条 各相关部门要加强对城镇居民普通门诊统筹工作的领导，保证门诊统筹工作的全面实施。人力资源和社会保障部门负责门诊统筹的组织、管理和监督工作，其所属社会保险经办机构负责门诊统筹的具体经办工作；财政部门负责做好预算安排、资金划拨等工作；卫生部门负责组织、协调基层医疗卫生服务机构积极参与和承担门诊诊疗等工作；其它相关部门按照职责范围，共同做好门诊统筹工作。 第五条 建立城镇居民普通门诊统筹基金。城镇居民普通门诊统筹基金按每人每年40元的标准从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划转，单独建账，单独核算管理。参保人员不另缴费。 门诊统筹基金筹资标准将根据经济社会发展情况适时调整。 第六条 建立普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录，具体目录由市人力资源和社会保障行政部门根据国家、省等有关规定另行制定。 第七条 参保人员发生的符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费，每次就诊个人先自付20元，超出部分，由普通门诊统筹基金报销50%。在一个医疗年度内，普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。 参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。 门诊统筹基金报销比例和最高支付限额将根据经济社会发展情况适时调整。 第八条 市人力资源和社会保障行政部门按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在本市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围内确定城镇居民普通门诊统筹定点医疗机构。 城镇居民普通门诊统筹定点医疗机构（以下简称“普通门诊定点医疗机构”）原则上应为一级及以下基层医疗保险定点医疗机构,优先在实行基本药物制度的基层医疗机构中确定。 各类学校校办医院、卫生室已经取得城镇基本医疗保险定点资格的，可以向市人力资源和社会保障行政部门申请作为本校参保学生的普通门诊定点医疗机构。学校无医疗机构或者其医疗机构不具备定点资格的，可以就近选择一家具备相应资质的普通门诊定点医疗机构，经社会保险经办机构备案后，作为本校参保学生的普通门诊定点医疗机构。 第九条 门诊统筹实行签约制，凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。 参保人员可从市人力资源和社会保障行政部门确定的普通门诊定点医疗机构中任选一家作为本人签约医疗机构；参保学生由所在学校选择一家普通门诊定点医疗机构作为本校学生签约医疗机构。 参保人员需在缴费期内（每年9月1日至12月20日）任选一家普通门诊定点医疗机构作为本人签约医疗机构。学生由所在学校于每年8月底前选定一家普通门诊定点医疗机构，作为本校学生的签约医疗机构，并负责通知学生。 第十条参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后一年内不得变更。 下一医疗年度如需变更签约医疗机构的，参保人员需在缴费期内到新选定普通门诊定点医疗机构办理签约手续；未办理变更手续的，原签约医疗机构继续有效。 参保学生由学校于每年8月底前与新选定普通门诊定点医疗机构办理签约手续，并负责将变更后的签约医疗机构通知学生。 第十一条 参保人员持身份证、社保卡等有效证件到签约定点门诊医疗机构就医，实行联网结算。未联网结算费用不予报销。 普通门诊定点医疗机构要认真核实参保人员身份，及时将就医信息上传至社会保险经办机构，打印医疗保险结算单，按结算单收取患者个人自付部分费用并开具发票，其余部分直接与社会保险经办机构按规定结算。 第十二条 普通门诊统筹金支付实行“总额控制、人头付费、按月结算、年终清算”的支付方式。 第十三条 普通门诊统筹基金实行市级统筹，统一核算，分级管理。 市社会保险经办机构于每年1月20日前统一下达当年普通门诊统筹基金划转计划；中心城区普通门诊统筹基金由市社会保险事业管理中心划拨各区社会保险经办机构；其他县（市）的普通门诊统筹基金由各县（市）社保经办机构按照市社会保险事业管理中心下达计划单独核算管理。 第十四条 各县市区社会保险经办机构按照属地管理原则负责结算辖区内普通门诊定点医疗机构的门诊医疗费用。要加强基金预算管理和日常监督检查，确保基金安全、完整。 第十五条 普通门诊定点医疗机构实行协议管理。社会保险经办机构通过与其签订医疗服务协议，明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩措施等。医疗服务协议签订后要及时报人力资源和社会保障行政部门备案。 建立普通门诊定点医疗机构年度考核制度，将门诊就诊率、门诊均次费用、转诊率、投诉率等指标纳入定点医疗机构年度考核范围，具体考核办法另行制定。 第十六条 普通门诊定点医疗机构应做好签约参保人员的就诊登记，建立门诊病历，按规定使用目录范围内的药品和诊疗项目。 第十七条 普通门诊定点医疗机构应当严格执行医疗保险法律、法规和服务协议有关规定, 有下列行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定进行处理： （一）拒绝收治参保病人门诊就医； （二）不按照本办法第六条、第七条、第十一条规定为参保人员报销医疗费的； （三）串通病人伪造病历资料、串换药品等非法套取门诊统筹基金； （四）其他违反医疗保险规定的行为。 第十八条 参保人员应当自觉遵守门诊统筹有关规定。参保人员弄虚作假、冒名顶替、伪造证明（单据）等骗取普通门诊医疗待遇的，除追回有关费用外，停止其本医疗年度内的普通门诊待遇。 第十九条 本办法施行前市级有关部门公布的城镇居民基本医疗保险普通门诊有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。 第二十条 本办法自2012年12月1日起施行，有效期至2014年11月30日。 |
