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第一条 为进一步完善居民基本医疗保险制度，减轻门诊特殊慢性病患者医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》（潍政发[2014]15号）有关规定，制定本办法。
第二条 门诊特殊慢性病是指病情较重、常年用药、符合住院治疗指征、但可以在门诊实施治疗的疾病。参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生的符合规定的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。
第三条 门诊特殊慢性病工作由县级社会保险经办机构负责经办。
第四条 门诊特殊慢性病医疗年度为每年1月1日至12月31日。
第五条 我市一（含社区卫生服务中心、站）、二、三级居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。
第六条 患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：
（一）《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》；
（二）社保卡、身份证、户口簿等有效证件；
（三）二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；
（四）近期一寸彩色免冠照片2张。
其中高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由县级社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。
其他病种随时申报，即时受理。
所有申报材料齐备完整的，县级社会保险经办机构应在10个工作日内办结。
第七条 经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构制发统一的《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》（简称诊疗证）、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历》（简称专用病历）和《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方》（简称专用处方）。自发证之日起，参保人员在有效期内可享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。
第八条 参保人员诊疗证、专用病历和专用处方为本人专用，不得转借他人使用，如有违反，由参保地社会保险经办机构追回已报销费用，并取消其当年度的门诊特殊慢性病资格。
第九条 参保人员可自主选择一家门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构，在其他医疗机构发生的门诊费用不予报销。
第十条 参保人员到定点医疗机构门诊就诊时，须携带社保卡、诊疗证、身份证等有效证件办理联网就医手续。
定点医疗机构医务人员应认真核对病人身份和证件，发现就诊者与所持证件身份不符时，应留取相关证件信息并及时通知社会保险经办机构。
医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算个人自负部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。
未联网就医发生的门诊特殊慢性病医疗费用不予报销。
第十一条 门诊特殊慢性病根据病种设定不同的有效期。已享受门诊特殊慢性病待遇的患者，临近有效期且需继续申请同一病种的，可在有效期期满前一个月内，持上述材料重新申报。
第十二条 门诊特殊慢性病根据病种设定不同的年度最高支付限额和定点医疗机构。医疗年度内参保人员发生的政策范围内医疗费用，起付标准按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行（在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元），患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。
门诊特殊慢性病支付限额计入居民医保基金年度最高支付限额。
市人力资源和社会保障部门根据有关规定，结合经济社会发展和居民医保基金运行等情况，对纳入的病种及医疗待遇等适时进行调整。
第十三条 定点医疗机构医务人员应规范填写专用病历，清晰、准确、完整地记录病情，详细登记所用药品及诊疗项目。专用处方应一式两份，一份用作门诊取药，一份留作存根备查。
第十四条 居民医保门诊特殊慢性病执行潍坊市城镇基本医疗保险三个目录有关规定。定点医疗机构要严格遵守居民医保管理的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，凡超出目录的药品和诊疗项目均不予报销。
第十五条 定点医疗机构应严格执行居民医保管理规定，有下列情形之一的，将按照省、市有关政策规定和协议约定处理，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
（一）将非门诊特殊慢性病病人的医药费用列入门诊特殊慢性病报销的；
（二）搭车开药、串换药品、变通治疗项目的；
（三）擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格政策的；
（四）不严格执行诊疗常规和操作规程，不因病施治，重复检查的；
（五）弄虚作假，提供虚假资料的；
（六）违反居民医保规定的其他行为。
第十六条 已鉴定为门诊特殊慢性病的参保人员，有下列情况之一的，终止其当年度门诊特殊慢性病资格。
（一）经治疗后其所患门诊特殊慢性病完全康复的；
（二）本人死亡的；
（三）次年未参保的；
（四）超出有效期未重新申报的；
（五）违反居民医保制度及门诊特殊慢性病管理规定的。
第十七条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《关于调整统一全市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（潍人社办〔2012〕135号）同时废止。
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潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录及医疗待遇
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序号
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病种名称
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定点医疗机构
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有效期
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年最高支付限额(元)
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1
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恶性肿瘤放化疗
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一级及以上
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3年
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与住院年最高支付限额合并计算
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2
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尿毒症透析
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一级及以上
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3年
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与住院年最高支付限额合并计算
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3
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器官移植抗排异
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一级及以上
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3年
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与住院年最高支付限额合并计算
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4
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慢性再生障碍性贫血
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一级及以上
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3年
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与住院年最高支付限额合并计算
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5
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血友病
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一级及以上
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3年
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与住院年最高支付限额合并计算
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6
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高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）
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二级及以下
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3年
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3000
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7
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Ⅰ型糖尿病
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二级及以下
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3年
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4000
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8
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Ⅱ型糖尿病
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二级及以下
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3年
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3000
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9
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活动性肺结核
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二级及以下
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1年
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4000
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10
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结核性胸膜炎
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二级及以下
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1年
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4000
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11
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慢性活动性肝炎（丙肝除外）
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二级及以下
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1年
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4000
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12
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支气管哮喘
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二级及以下
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3年
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3000
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13
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脑出血、脑梗塞恢复期（一年内）
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二级及以下
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1年
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3000
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14
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银屑病
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二级及以下
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2年
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4000
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15
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冠心病（心功能3级）
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二级及以下
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1年
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3000
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16
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慢性阻塞性肺气肿
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二级及以下
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1年
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3000
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17
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类风湿性关节炎（活动期）
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二级及以下
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2年
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4000
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18
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慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）
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二级及以下
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1年
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4000
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19
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重症肌无力
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一级及以上
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3年
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4000
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20
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重度精神病药物治疗
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一级及以上
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3年
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4000
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21
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系统性红斑狼疮
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一级及以上
|
3年
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4000
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22
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多发性肌炎
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一级及以上
|
3年
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4000
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23
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垂体瘤（催乳素瘤）
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一级及以上
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3年
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4000
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24
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帕金森氏病
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一级及以上
|
3年
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4000
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25
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癫痫
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一级及以上
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3年
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4000
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26
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风湿热
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一级及以上
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3年
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4000
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27
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肝硬化
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一级及以上
|
3年
|
4000
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28
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慢性丙型病毒性肝炎
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一级及以上
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3年
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与住院年最高支付限额合并计算
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29
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苯丙酮尿症 2015年7月增加
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长期
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与住院年最高支付限额合并计算
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